مدیریت بهداشت و درمان

بخش مراقبت ويژه ( Intensive care unti ):

مراقبتهاي ويژه شامل كليه مراقبتهاي حساس وابسته به زندگي بيماراست. به عبارت دقيق تر مي توان گفت كه مراقــبت ويژه عبارت است از مراقبت از بيماران مبتلا به بيماريــهاي حاد مخاطره آميز حيات، تحت نظرماهرترين پرسنل همـراه با وسايل و  امكانات پيشرفته. بخش مراقبت ويژه، محلي است كه در آن از اين گونه بيماران مراقبت به عمل آورده مي شود. امروزه بخشهای مراقبت ويژه از شكل مراقبت ويژه عمومي خارج شده و به صورت واحدهاي اختصاصي جهت مراقبت از بيماران مبتلا به يك اختلال مشترك تبديل شده اند، مانند ICU داخلي، ICU جراحي، ICU جراحي اعصاب، ICU جراحي قلب، ICU سوختگي، ICU نوزادان و ICU كودكان.

تاريخچة تأسيس ICU به جنگ جهاني دوم برمي گردد. در آن زمان پزشكان به اين نتيجه رسيـدند كه مجروحين بدحال بايستي به طور مجزا، مداوم و دقيق مورد مراقبت قرارگيرند. به اين دليل در بيمارستانهاي خط مقدم اقدام به تأسيس بخشهاي مراقبت ويژه نمودند و براي اين بخشها پرستاراني را انتخاب كردند كه داراي مهارت كافي و تجربه زياد بودند.

با توجه به اينكه اين مراقبتها نياز به صرف هزينه هنگفت و پرسنل بسيار ماهر دارند، از همان زمان تصميم گرفته شد كه بيماران را بر اساس نيازهاي مراقبتي به پنج گروه طبقه بندي نمايند و آن دسته كه داراي وضعيت خطرناك هسـتند را در بخش مراقبت ويژه بستري كنند:

1-Intensive care: دراين گروه بيماراني قرار ميگيرند كه بسيار بدحال بوده و  قادر به انجام هيچگونه مراقبتي از خود نيستند و در ضمن سيستمهاي حياتي بدن آنها مختل شده است.

خصوصيات اين بيماران عبارت است از:

الف) كليه بيماراني كه تحت اعمال جراحي بزرگ قرار داشته و متعاقب آن يك يا چــند ارگان اصــلي بدنـشان دستخوش اختلال و تغييرات حاد شده است.

ب)بيماراني كه جهت تنفس، نياز به راه هوايي مصنوعي دارند، خصوصاً آنهايي كه بايستي به ونتيلاتور وصل شوند.

ج)بيماراني كه وضعيت قلب و عروق آنها متعاقب وضعيتهاي بحراني و اورژانس مثل شوك و خونريزي شديد، مختل شده است.

د) بيماراني كه مبتلا به عفونتهاي شديد به خصوص سپتي سمي هستند.

ط)بيماراني كه متعاقب ضربه مغزي يا اعمال جراحي مغز، داراي وضعيتي ناپايدار هستند.

2- Intermediate Care: بيماراني دراين گروه قرار ميگيرند كه نياز به مراقبتهاي پزشـكي و پرسـتاري زيادي دارند ، ليكن وضعيت آنها حاد و بحراني نيست.

3- Self Care: اين گروه از بيماران افرادي هستند كه قـــادر به مراقبت از خود بوده ، لذا به زودي مرخص شده و به منزل مي روند.

4- long term care: اين بيماران افرادي هستند كه مبتلا به بيماريهاي مزمن بوده و قادر به مراقبت از خود نيستند، لـذا به مدت طولاني بستري ميشوند.

5- Outpatient Care: در اين گروه بيماران سرپايي قرار مي گيرند كه بعد از معالجه در درمانگاههاي سرپايي به منزل ميروند.

انواع بخشهاي مراقبت ويژه دربيمارستان عبارتنداز: مراقبت ويژه داخلي ، مراقبتهاي ويژه جراحي، مراقبت ويژه جراحي اعصاب و ستون فقرات، مراقبت ويژه تنفسي، مراقبت ويژه اونكولوژي، بخش مراقبت ويژه قلبي و بخش مراقبت ويژه كودكان و نوزادان .

لازم است كه در اينجا توضيح مختصري در زمينه بخش مراقبت ويژه كودكان و نوزادان داده شود.

مراقبت ويژه كودكان (Pediatric Intensive Care Unit ):

اين بخش براي پذيرش و مراقبت از كودكان بيماري كه داراي مشكلات درمـاني داخلي، جراحي به خصوص تشنج و خونريزي داخلي هستند، در نظر گرفته شده. اين بخش جهت مراقبت كودكاني كه در وضعيت بحراني به سر مي برند تدارك ديده ميشود. اولويت روابط برون بخشي مراقبت ويژه، با واحد اورژانس، بخشهاي اعمال جراحي و بستري مي باشد.در اين بخش مانند بخش مراقبتهاي ويژه بزرگسالان شرايط فيزيكي و وضعيت عمومي بدن بيمار مرتباً كنترل و ثبت مي گردد. در اين بخش cardiac monitoring  ، pacemaker ، ساكشن ، اكسيژن مركزي ، چـادر اكسيژن و دستگاه تنظيم تنفس و ساير وسايل لازم جهت بـروز وضعيت احتمالي آماده مي شود. نوزادان و كودكاني كه در اين بخش بستري ميشوند ، معمولاًدچار ناهنجاريهاي مادرزادي شديد، حملات آسمي ، برونشيت پنوموني حاد، كوما ، تشنج ، مسموميت ، ضربه يانارسايي قلبي – ريوي هستند.

امروزه ميتوان كودك را بعد از توقف تنفس، ضربان قلب يا فعاليت مغز زنده نگه داشت و يــكي ازمزاياي بخشهاي ويژه ، اين است كه در مواقع بسيار بحراني يا قبل از رسيدن به اين مراحل حالات كودك شديداً كنترل شده و براي نجات وي اقدام مي نمايند.

مراقبت ويژه نوزادان (Neonatal Intensive Care Unit ):

اين بخش در بيمارستانهاي تيپ كه داراي ظرفيت كمي هستند ، در سطح دوم ارجاع و نيــز دركلية بيمارستانهايي كه داراي بخش اعمال زايمان هستند، پيش بيني مي شود. بيمارستانهاي كوچك محلي يا بيمارستانهاي شهرستان به لحاظ ضرورت پيش بيني بخش اعمال زايمان بايد حداقل داراي يك اتاق مراقبت ويژه نوزادان در قسمت مراقبت از نوزادان مشكوك باشند.

اين بخش داراي تسهيلات تهويه نوزادان و مانيتورينگ و الكتروشوك براي احياء نوزاد و ساير تسهيلات درماني ويژه خواهد بود . اولويت ارتباط برون بخشي مراقبت ويژه نوزادان با بخش اعمال زايمان و اورژانس و بخش بستري زنان و زايمان مي باشد.

محيط فيزيكي بخش مراقبت ويژه :

محل و موقعيت فيزيكي بخش ICU بسته به نوع بيماراني كه درآن بستري هستند ، متفاوت است . مثلاً  ICUجراحي حتـماً بايستي نزديك اتاق عمل و بخش جراحي باشد و يا بخشCCU حتماً نزديك بخش قلب باشد. به طور كلي بهتراست بخشهاي مراقبت ويژه درمحلي باشد كه قابل دسترسي بوده و سريعاً بتوان در مواقع اورژانس به آن دست يافت.

تعداد تختهاي ICU نبايد كمتراز 6-5 و بيشتر از 15-12 تخت باشد.

از نظر ساختماني ، طرح بخش بايستي به صورت نيم دايره يا نعلي شكل باشد، به نحوي كه ايستـگاه پرستاري در وسط آن قرارگيرد تا پرستاران به كلية بيماران احاطه داشته باشند.

ازنظر پيشگيري از سرايت عفونت و ايجاد يك محيط خصوصي براي بيماران ، هر تخت ICU بايستي در يك اتاقك مجزا قرار داشته و اين اتاقكها توسط يك ديوار شيشه اي با پرستار فاصله داشته باشد.

تحقيقات اخير نشان داده است كه چنانچه اتاقها ، پنجره اي به طرف بيرون داشته باشـند ، بيمار تحريكات حسي طبيعي را از محيط دريافت ميكند ودر نتيجه ميزان افسردگي و محروميت از تحريكات حسي در اين افراد كمتر ميشود.

چنانچه تعبية پنجره ميسر نباشد ، استفاده از تقويم ، ساعت ، پوستر و عكس نيز مؤثر است.

احمدي دانيالي (1380) درمقاله اي تحت عنوان "تحـول در سازماندهـي و طراحي بخشــهاي مراقبت ويژه در بيمارستانهاي مدرن امروز "، براي كاهش افسردگي بيماران بستري در ICU ، نمونة جالبي رابيان كرده است:

 مركز پزشكي استانفورد نميتوانست از دو اتاق ICU استفاده كند ، زيرا به دليل مسدود شدن پنجره ها  كه در اثر نوسازي ساختمان پيش آمد ، جواز استفاده از ICU به بيمارستان داده نمي شد و اين وضعيت كلي براي بيمارستان به شمار مي آمد .

بيمارستان مورد نظر با جوي فيشر ، عكاس كاليفرنيايي كه با عكسهاي طبيعي اش شهرت دارد وعكسهاي او در مكانهاي بهداشتي ودرماني مورد استفاده قرار مي گيرد ، تماس گرفت و از او درخواست كرد كه آيا ميتوان براي حل مشكل، پنجره هاي مصنوعي تعبيه كرد ؟

نصب اين پنجره ها در سال 1990انجام و تحقق يافت. پنجرة پيشنهادي فيشر طوري بود كه ظاهراً گذشت زمان را از طلوع تا غروب خورشيد نشان مي داد  و به وسيلة يك زمان سنج اتوماتيك 650 نور مجـزا را كه در هر 24 ساعت تغييروضعيت  مي يافت ، هدايت مي نمود . تصوير در واقع عكس بزرگ شده اي از يك اسلايد 35 ميلي متري بود . پشـــت اسلايد كه به  صورت يك  جعبه نوراني در فرورفتگي ديوار قرار داشت ، منظرةگذشت زمان را به شكل واقعي و طبيعي نشان مي داد.پنجره يك چهار  چوب پايه مانند و نرده هاي عمودي داشت . اين وضعيت توهم و حالتي مصنوعي را از طلوع خورشيـد را از يك سمت و غروب آن  را ازسمت ديگر نشان مي داد. ضمناًتصاوير محيطي را بر حسب فصل مي توان تعويض كرد، به اين ترتيب تصاوير نصب شده به طور مناسبي تغييرات فصل را نشان مي داد.

تجهيزات بخش مراقبت ويژه :

از نظر وسايل موجود در هر اتاقك، مي توان تخت بيمار، ساكشن ،خروجي گازهاي طبـي ، پايه سرم و مانيتورينگ را نام برد. تمامي وسايل بايد به گونه اي چيده شوند كه پرسنل به راحتي بتوانند در اتاق كار كرده و دسترسي كافي به بيمار و وسـايل داشته باشند.

بالاي تخت بيمار بايستي از فضاي كافي جهت لوله گذاري بيمار برخوردار باشند. در ورودي نيز بايد به شـكلي باشد كه بتوان به راحتي بيماررا با تخت ووسايل آن داخل يا خارج نمود.

در بخش نيز بايستي دفيبريلاتور، ونتيلاتور، ترالي داروها و وسايل اورژانس، انواع لوله تراشه اسـتريل در سايزهاي مختلف، لارنگوسكوپ، برونكوسكوپ موجود باشد .

در ايستگاه پرستاري بايد مانيتورينگ مركزي وجودداشته باشد كه مجهز به سيستم اخباري بوده و در مواقع خطر و تغيير علائم حياتي بـيمار ، آلارم بزند.علاوه بر مانيتورينگ ، سيستمهاي ديگري جهـت اندازه گيري BP, P, CVP , PCWP , وdripper جهت تنظيم قطرات سرمهاي وريدي و خون لازم است. محل استراحت پرستاران بايستي در محلي نزديك بخش و در دسترس باشد.

از نظر تعداد تخت به ازاء هر 100 تخت بيمارستان ، يك تخت براي ICU در نظر گرفته ميشود.

پرسنل بخش مراقبت ويژه:

بخشهاي مراقبت ويژه بايد داراي يك مسئول باشد. مسئول بخشICU معمولاًيك متخصص بيهوشي و مسئول بخش  CCUيك متخصص قلب است .از نظر پرسنل پرستاري ، در بخشهاي ICU  به ازاء هر بيمار ، يك پرسـتار لازم است ولي در بخشهايCCU به ازاء هر 3-2 بيمار ، يك پرستار كافي است. علاوه براين، اين بخشها بايد به اندازه كافي خدمه داشته باشد.

پرستار بخشICU ، بايد حتماً نحوه گذاشتن لوله تراشه ، اصول CPR و طرز كار با دستگاه ونتيلاتور رابداند.

نقش مراقبت پرستاري در بخشهاي مراقبت ويژه در درجه اول اهميت قراردارد . ارتباط تخصصي با مسئولين پزشكي بخش ازجمله متخصصين بيهوشي به صورت حضـوري يا ارتباط تلفني بايد امكـان پذيرگردد . دســتورالعمل و حدود اختيارات كادر پرستاري بايد كامل ودر مواقع بروز موقعيتهاي خطرناك چاره ساز باشد.

ارتباط قسمت سانترال بخـــش پرستاري با مانيتورهاي علائم حياتي به تنهايي كافي نيست ، بلكه ارتباط درون بخشي بايـد به صورت حضور بر بالين بيمار تأمين شود. دربخشهاي مراقبت ويژه ، مراقبت مستقيم از هر بيمار توصيه شده است و حـداكثر درصورت عدم امكان تأمين يك پرستار براي هر بيمار در هر شيفت ، براي دو بيمار بايد يك پرستار باتجربه پيش بيني شود.توجه به نكات ايـمني بيمار ، وضعيت روحي ، نيازهاي جسمي او ، آشــنايي كامل با تجهـيزات با برقراري روابط درون بخشي مناسب تأمين مي شود. بنابراين روابط كاركنان اعم ازپزشك وپرستار و سايركاركنان اداري بايددرحــد عالي و به عنوان يك تيم انسجام يافته برقرار گردد.

بخشهاي مراقبتهاي ويژه به وسيله بخـش مديريت پرستاري با سرپرستي يك سرپرستار اداره مي شود . سرپرستار بخش مراقبت برحسب وسعت بخش و بيمارستان ممكن است به مديره پرستاري يا معاون او گزارش دهد.

در بيمارستانهاي بزرگ ارتباط سرپرست بخش مراقبت ويژه به صورت غير مستقيم و از طريق معاونت پرستاري انجام ميپذيرد . سرپرستار بخش برحسب وسعت و بزرگي وكوچكي بخش مراقـبت ويژه ممكن است تمام وقـت خودرا به وظايـف مديريت  اختصاص دهد يا در صورت محدوديت تختها به امور پرستاري و مراقبت از بيماران نيز بپردازد.

 كلية بخشهاي مراقبت ويژه داراي مديرپزشكي تمام وقت و يا نـيمه وقـت هستند. در بيمارستانهاي آموزشي ، بخش مراقبـت ويژه بايد داراي رزيدنت ارشد باشد. نظارت بــر مناسبتهاي باليني و رويه هاي پزشكي بر عهده رزيدنت ارشد است.

در بخشهاي مراقبت ويژه كه داراي 6-4 تخت هستند ، سرپرستار در حدود 60% از كارخودرا معمولاًبه وظـايف اداري و 40% آن را صرف انجام خدمات باليني مي كند . دربخشهاي مراقبت ويژه بزرگتر ، براي خدمات باليني يك نفر پرستاربايد كـمكهاي لازم را از نظر بررسي وضعيت بيماران  به سرپرستار بخش  ارائه دهد.

در بيمارستانهاي آموزشي ، انترنهاي پزشكي و دانشجويان پرستاري آموزشهاي لازم را دريافت ميدارند.انترنهــا در برابر مربي خود و سرپرسـت بخش مسئوليت دارند . بخشهاي مراقبت ويژه داراي كاركنان پرستاري فارغ التحـــصيل دوره كارشناسي پرستاري ميباشند.

علاوه بر پايه تحصيلات مذكور ، كارشناسان پرستاري اين بخش بايد داري سابقه آموزشـي كافي در مراقبتهاي ويژه باشند. بر حسب موقعيت بيمارستان ممكن است از وجود پرستاران فوق ديپلم پرستاري يا بهياران نيز استفاده خدمتي به عمل آيد، در اين صورت نيز آموزش و تجارب تخصصي لازم است. منشي بخش علاوه بر وظايف اداري خود بايد مدير يا سرپرست بخش را نيز در وظايف اداري و منشي گري ياري دهد.

پرستار بخشهاي مراقبت ويژه ، علاوه بر آموزش آكادميك بايد داراي آموزش تخصصي بخشهاي مراقبت ويژه باشد. شركت در سمينارهاي خارج از بيمارستان و جلسات آموزشي بايد طبق برنامه انجام گيرد .

طراحي بخشهاي  مراقبت ويژه معمولاً به نحوي است كه دسترسي فوري به بيمار و مشاهده از محل استقرار پرسـتار و حتي از اتاقهاي ديگر را امكان پذير مي سازد. جداسازي بيماران به خصوص توجه به عدم نفوذ صداهاي مزاحم به درون اتاقهـاي ساير بيماران لازم مي باشد.

به دليل شرايط حاد بيماران و فوريت مراقبتهاي مورد نياز، بخـشهاي مراقبت ويژه غالباً متشنج است. نياز به پرستار با تجربه در اين بخشها و باركاري پرستاران و كمبود نيروي انساني پرستاري ، هميشه چشمگير و از مشكلات اساسي و مهم اين بخشها به شمارمي رود.

بنابراين صعوبت كار در اين بخشها ايجاب ميكند امور استخدامي و كارگزيني بيمارستان ، قدرت جـذب لازم را دراين بخش ايجاد كند.  پرستاران شاغل در مراقبتهاي ويژه به قلمرو و حدود وظايف خود تسلط كامل دارند.آنها با گروه پزشـكان روابط كاري مطلوبي ايجاد مي كنند . با اين حال به دليـل فوريتهـاي آنـي ممـكن است از نظر در اختيارداشـتن كلية تسهيلات و امكانات به خصوص دچار استرسهاي كاري وعصبي گردند.در بيمارستانهايي كه داراي بناي قديمي اند و ارتباطات درون بخشي و برون بخشي به صورت صحيح برنامه ريزي نشده است، مشكل كاري و گردش امور اين بخشها عامل مهمي در ايجاد مشكل براي كاركنان است . اين نقيصه موجبات تلاش خارج از اندازه و خستگي نيروي انساني را فراهم مي آورد.

خصوصيات پرسنل بخشهاي مراقبتهاي ويژه: 

بخش مراقبتهاي ويژه از بخشهايي است كه پرسنل آن دائماً با موقعيتهاي چالش برانگيز مواجه مي باشند، بنابراين بايد داراي خصوصيات اخلاقي ويژه متناسب با اين شرايط باشند. اين خصوصيات عبارتند از:

1- ثبات عاطفي :

پرسنل شاغل در بخشهاي مراقبتهاي ويژه بايد از نظر رواني و عاطــفي ثبات داشته باشند . به علت بالا بودن ميزان مرگ و ميردر اين بخشها ، پرستاران در معرض افسردگي روحي هستند . ازطرف ديگر بهـــــبود بيماران و ترخيص آنها امـري خوشايند محسوب مي شود .در صورتي كه فرد نتواند بين بحرانها و فشارهاي موجود در بخش مراقبت ويژه تعادل برقرار كند ، قاعدتاً از نظر عاطفـي فرد  مناسبي براي كار در  ICUمحسوب نمي شودو نميتواند به نحو احسن انجام وظيفه كند.

2- بلوغ اجتماعي:

وضعيت پر استرس بخشهاي مراقبت ويژه مي تواند منجر به بروز برخوردهاي شديد بين پرسنل ،كادر پزشكي، تـيم درماني و همراهان بيمار گردد. بنابراين بلوغ اجتماعي و قضاوت صحيح يكيازخصوصيات مهم پرسنل شاغل در بخشهاي مراقـبت ويژه است.

3- وجود انگيزه :

پرسنل اين بخشها بايد انگيزه لازم جهت مطالعه ، بهبود فعاليـتهاي مراقبتي ، يادگيري روشــهاي جديد درماني و كار با وسايل جديد را داشته باشند. بالاتراز همه، پرسنل اين بخشها بايد انگيزه پرستاري از بيماران را به ميزان بالايي دارا باشند.

4- سلامت جسمي و روحي:

پرسنلي كه مشغله خانوادگي و رواني زياد داشته يا از نظر وضعيت جسماني قواي لازم را نداشــته باشند، تاحد امكان نبايد در بخشهاي ويژه به كار مشغول شود.

5- صداقت در كار :

در بخشهاي مراقبت ويژه امكان اشتباه زياد است ، در اينجا صداقت و درستي  پرستار اجازه مي دهد، اشتباهـات سريعاً مطرح شده  و در جهت رفع آن، اقدام عاجل صورت گيرد.

  6-دانش:

داشتن يك پشتوانه علمي بالا، يكي از مهمترين خصوصيات لازم براي پرسنل بخشهاي ويژه است و پرسـتاراني كه از نظر علمي  واجد شرايط نباشند ، نبايد در اين بخشها به كارگرفته شوند.

7- سن :

معمولاًدر اين بخشها بايد از پرستاران جوانتر كه انگيزه براي يادگيري و شركت در مداخـلات به صورت تيمـي را داشـته و ازقواي جسماني بالاتري برخوردارند، استفاده شود. در ضمن نبايد تجربه افراد مجرب و با سابقه را ناديده گرفت ، بلكه بايد از وجود آنها مناسب ترين استفاده را نمود.

مراقبتهايي كه به صورت روتين توسط پرستاران اين واحد براي بيماران صورت مي گيرد ، عبارتند از:

1-مراقبت از سيستم گوارشي            2-مراقبت از چشم                        3-مراقبت از پوست

  4-محافظت از كاتترهاي شرياني و وريدي    5-مرطوب نمودن هواي دمي  6-مراقبت از مجاري ادراري      7- تخليه ترشحات از مجاري هوايي       8-فيزيوتراپي اندام  9-كمك به خواب واستراحت

10- حمايت رواني از بيمار                                  11-محافظت بيمار از صدمات 

‎ Southgate‎‏(1999) در مقاله اي تحت عنوان "تحليل دسترسي و موجوديت مراقبتهاي ويژه" چنين مينويسد:

ايجاد بخشهاي مراقبت ويژه ناشي از رخداد زير است : ‏

‏1-ايجاد تنفس با دستگاه مكانيكي، به منظور درمان تعداد زيادي ازافرادي كه با مشكلات تنفسي در زمان همه گيري  فلج اطفال مواجه بودند .‏

‏2- پيشرفت در زمينة جراحي قلب و نياز به مراقبت ويژه ، بلافاصله بعد از عمل جراحي .

‏3- پيشرفت درزمينة تكنولوژي ، به خصوص بعدازجنگ جهاني دوم.

گروههاي مراجعه كننده ، افرادي هستند كه به مراقبت ويژه نيازمند هستند . دپارتمان بهداشت درانگلستان درسال 1996 و‏ انجمن مراقبت ويژه درسال 1997 ، تعريف مشابهي درزمينة نيازمندان به خدمات مراقبت ويژه ارائه كرده انـد ومي گويند كه مراقبت ويژه براي افرادي كه به حمايت تنفسي پيشرفته نيازمندند يا دچار آسيبهاي شديد دريك يا چند اندام دربدنشان ‏شده اند ، به صورتيكه فعاليتهاي روزانه آنها را محدود مي كند، لازم است .‏

علاوه بر توجه به اين معيارها در زمينه پذيرش بيمار به ‏‎ICU‎‏ ، توجه بـه مديريت بخش ‏‎ICU‎‏ و درمان بيماران در این بخش لازم است و مديران اين بخش بايد به جنبه هاي انساني كار توجه داشته باشند . با تعريفي كه از گروه مراجعه كننده به اين ‏بخش كرديم، ميتوانيم استدلال كنيم كه تسهيلات مراقبت ويژه بايد در دسترس براي تمام بيماراني كه در يك اندام از بدنشان دچار نقص شده اند يا وضعيت آنها در معـرض خطر است و ممكن است نياز به پذيرش در‎ICU‎‏ ، تحـت شرايطي نظير فوريتها كه در اثر تروما به وجود آمده اند يا به علت بيماري حاد يا مشكلات پيش بيني نشده، داشته باشند.‏

دسترسي به مراقبت ويژه :‏

عليرغم ايـن حقيقت كه تختهاي مراقبت ويژه بايد در دسترس بيمارانيكه ناراحتيهاي جسمي دارند قرارگيرد تا سلامت خود را بازيـابند، منابع نيز اغلب براي دسترسي نيازمندان به اين خـــدمات ناكافي هستند .‏‎Parker‎‏ و همكارانش درسال 1991مطالعه اي در زمينه شناسايي عواملي كه ممكن است در افزايش تقاضـاي خدمات مراقبـــت ويژه نقش داشته باشند ، انجام ‏داده اند. آنها كليه مراجعين به ‏‎ICU‎‏ و ‏‎HDU‎‏ رادر بيمارستان ‏‎Norwich‎‏ درخلال 4سال مورد مطالعه قرار دادند. دراين دوره زماني ، تعداد تختهاي ‏‎ICU‎‏  افزايش يافت و منجرشد كه دسترسي به آنها امكان پذير شود و يك واحد HDU‎‏ جديد بازگشايي شد.نتايج نشان داد كه تقاضاي زيادي در سراسر دوره مطالعه براي تختهاي ‏‎ICU‎‏  وجـود داشته و اينكه تا زمانيكه ‏‎HDU‎‏ بازگشايي نشده بود، سال به سال افرادي كه پذيرش نميشدند افزايش مي يافت.تقريباً 10% از بيماران مراجعه كننده درسال1994 و 1995 پذيرش نمي شدند .عليرغم افزايش درتعداد تختهاي ‏‎ICU اشغال اين تختها كاهش نيافت ( درسال1993 ، پذيرش به ازاي هرتخت ، 83 نفر بود كه درسال 1995 به 122 نفر رسيد ).تعداد مراجعـين به تخصصهاي جراحي به طور قابل ملاحظه اي افزايش يافت كه بيشتـرين تعداد آنها ، بيماران مسني بودند كه نياز به پذيرش داشــتند. اين نكته جالب است كه تعداد بيماران جراحي شده كه نياز به پذيرش در ‏‎ICU‎‏ دارند، روز ‏ روز زياد مي شود و تحقيقات  درحول وحوش مرگهاي وابسته به جراحي نشان داده كه كمبود در تعداد تختهاي‎  ICU , HDU‎منجر به اين مرگها  شده است

‎ Wallis‎و همكارانــش درسال1997 ، تأكيد كرده اند كه بيماران بستري در ‏‎ICU‎‏ ممكن است به علت تقاضاي بالا تختهاي اين بخش ، سريع ترخيص شوند. بسياري از بيماران بستري در ‏‎ICU‎‏  در معرض خطر مرگ هستند و به وسيلة ارتقاء مراقبت در ‏‎ICU‎‏ ، مي توان از اين مرگها پيشگيري كرد.

‎Metcalf‎‏ و همكارانش ، اين بار افزايش در ميزان مرگ ومير رادربيماراني كه در‎ ICU‎‏ پذيرفته نشــده اند بررسي مي كنند . نحوة كار به اين صورت است كه درطول يك دورة سه ماهه ، 6 واحد‏‎ICU‎‏مـطالعه شد و مشخص شد كه بيمار پذيرش شدند و 168 بيمار عليرغم اينكه به پذيرش نيازداشتند و داراي  واجــد شرايط براي پذيرش بودند ، پذيرش ‏نشدند.دلايلي كه مانع ازپذيرش اين بيماران شد ، عبارتنداز:‏

‏94 مورد كمبودت خت ، 51 مورد كمبود پرستار ، كمبود پزشك و تجهيزات هركدام يك مورد و  21 مورد بدون ذكر دليل خاص. مرگ در ميان بيماراني كه نياز به پذيرش داشتند و پذيرش نشدند ، 24 % بيشتر از بيماراني بودكه پذيرش شده اند.‏

پيشنهاد شده كه آماده سازي تختهاي بيشتر، راه حلي براي كاهش تعداد مرگهاي مشاهده شده نمي تواند باشد و بهترين راه ‏حل ، سياست تعديل بين پذيرش و ترخيص است.‏

كمبود تختهاي ‏‎ICU‎‏ ، مشكلي است  كه فقط در انگلستان مطرح نيست . در آمريكا ،‏‎Svenson ‎‏  و همكارانش درسال 1997 بيان كردند كه تعداد بسياري از بيماراني كه داراي وضعيت بحراني هستند ، درمان را به علت كمبود تختهادر‎ICU‎‏ فاصلة زماني طولاني (367 دقيقه به طورميانگين )، درواحد اورژانس دريافت مي كنند.

گرچه درست نيست كه بين انگلستان و آمريكا ، به علت تفاوت درسيستمهاي مراقبت بهـداشتي ، مقايسه اي انجام دهيم ولي شواهد درانگلستان نشان مي دهد كه پذيرش در ‏‎ICU‎‏  به علت كمبود تختها به تأخير مي افتد و بيماران درطي اين زمينه در واحد اورژانس و سوانح تحت مراقبت قرار مي گيرند.‏

نگراني عمده كارشناسان درماني در اين زمينه اين است كه بعضي از بيماران به علت عدم دسترسي به تسـهيلات از ناتواني‏ رنج  ببرند يا حتي بميرند.‏

لازم  است كه بدانيم چرا بيماران  به مراقبت ويژه و مهارتهاي درماني پزشكان و مراقبت پرستاران دسترسي ندارند؟‏

يك علت اصلي كمبود تسهيلات مراقبت ويژه هم در سطح منطقه اي و هم در سطح ملي ، هزينه ارائه خدمــت مراقبت ويژه است.‏

‎ICU‎‏ ها به دليل نوع  پرسنل‎ ‎و نوع تجهيزات آنها ، هزينه سنگيني را مطالبه ميكنند . هزينه درمان هربيمار درسال۱۹۹۹ ، ‏1150 پوند برآورد شد كه 3 تا 4 بار ، گرانتر از هزينه مراقبت دربخشهاي عادي است . گرچه براي بسـياري از بيماران، مراقبت ويژه منجر به شروع زندگي دوباره شان ميشود ولي مشخص شده كه ميزان مرگ و ميردر‏‎ICU‎‏ ها ، تقريباً 28% ‏است.غير از هزينة  ارائه خدمت ، كمبود كادر پرستاري آموزش ديده، دســترسي به تختهاي خالي در بيمارستانهاي مرجع را محدود مي كند .‏

در مطالعه اي كه روي 50 واحد ‏‎ICU‎‏ در ‏‎tinsley‎‏  انجام شده، مشخص شده كه 28% از تختهاي ‏‎ICU‎‏ به علت كمبود پرسنل پرستاري منحل شده اند.

‎ICS‎‏ درسال1997 ، مدافع اين مطـلب است كه درواحد مراقبت ويژه بايد نسبت يك پرستار به يك بيمــار رعايت شود

‏ ‏‎Hind & Watson‎‏ درسال1996 بيان كردند كه درعمل به علت محدوديتهاي اقتصادي و كمبود پرستاران با صلاح رسيدن به نسبت  (يك پرستار : يك بيمار)  مشكل است .‏

‏ ‏‎ICS‎‏ بيان كرده كه 75% ازپرستاراني كه در واحد ‏‎ICU‎‏ كار ميكنند بايد به طور تخصصي آموزش ببينند. استخدام و نگهداري كادر پرستاري در كليه شرايط مشكل است، اما يقيناً در بخشهاي ‏‎ICU‎‏ مشكل تر است چون واحد ‎ ICUمكاني است كه علاوه بر فشار كاري ، فشار رواني زيادي بر روي افرادي كه در اين مكان كار مي كنند وارد ميشود.

فشارعصبي ناشي از استفاده از دستگاههاي پيچيده ، حوادثي كه زندگي فرد را تهديد مي كند، اجراي درمانهاي اورژانس و كار در يك وضعيت توأم با اضطراب ، درمورد بيشتر كادرپرستاري صادق است و اين وضعيت ممكن است با افزايش تعداد بيماران پذيرفته شده در ‏‎ICU‎‏ ها بدتر شود ، چون منجر به افزايش باركاري آنها ميشود. علاوه براين، عامل ديگري كه منجر به عدم دسترسي بيماران به مراقبت ويژه ميشود ، اين است كه تختها توســط بيماراني كه به طور غلط ارجاع شـــده اند (داراي شرايط لازم براي بستري در ‏‎ICU‎‏ نيستند) اشغال شده است ، بهترين روش براي جلوگيري از اين وضعيت اين است كه بيماران ارجاع شده توسط عضو ارشد تيم ‏‎ ICU‎قبل از پذيرش به جاي اينكه توسط پزشكان كم تجربه و تازه كار ارجاع شوند ، ارزيابي بشوند‎(17)‎‏

‏ ‏‎Beattie ,Caplin -Davies‎‏ (1999) درمقاله اي تحت عنوان معضل نيروي كار درواحد مراقبت ويژه ، اين مطلب را بيان نموده اند:‏

بخش مراقبت ويژه يكي از پرهزينه ترين واحدهاي بيمارســتاني است كه نيروهاي پرستاري و پزشكي را به كار مي گيرد و بايستي آنها را حفظ كند و اين بخش از انواع مهارتـــها و تكنولوژيها بهره مي برد  و  ضروري است كه مديران پرستاري به منظور ارائه خدمات بهتر ، در سياستهايشان تجديدنظر كنند.‏

‎Knaus‎‏ و همكارانش درسال1991 ، سيستم امتيازدهي ‏‎APCH111‎‏  را به منظور پيش بيني پرسنل موردنياز باتوجه به شدت بيماري هر بيمار و ميزان نياز وي به مداخلات پزشكي و پرستاري ، ايجاد كردند . اطلاعات به دست آمده از اين ‏سيستم براي‎ ICU‎هاي ديگر به دليل تفاوتهاي بنيادي بين بيمارستانها ، قابل استفاده نيست.

درسال1982 مشخص شد كه استقرار 7 پرستار به ازاي هر تخت براي پوشش 24 ساعته مناسب است.‎‏  Lumb مي گويد پرستاران مراقبت ويژه براي ايجاد پيوند بين بيمار و دستگاههاي مكانيكي نقش مهمي ايفا ميكنند. عليرغم نياز آشكار به پرستاران، اختلاف قابل ملاحظه اي بين نواحي و كشورها دربارة تعداد پرستاران استخدام شده درمراقبت ‏ويژه وجود دارد .‏

‎Barnett‎‏ و همكارانش درسال1988 ، بهترين تعداد پرسنل پرستاري را 6.78  پرستار به ازاي هر تخت براي پوشش ‏ ساعته بخش مي دانند . مطالعات در ‏‎ICU‎‏ هـاي آمريكا نشان داده است كه با وجـود اينكه تعداد تختهاي ‏‎ICU‎‏ درسه برابر تعداد تختها درانگلستان است، داراي تعداد كمتري پرستار به ازاي هر تخت درمقايسه با انگلستان هستند.‏

واحدهاي ‏‎ICU‎‏ در انگلستان ، در استخدام تكنسينها و استفاده از تكنولوژي پبشرفته ، سرعت زيادي را در پيش گرفته است.حضور تكنسين براي پرستاران مــزاياي زيادي دارد تا بتوانند مهارتهاي تكنيكي را در اختيار داشـته باشند و زمان بيشتري را ‏براي تماس با بيمار صرف كنند . تكنسينها وظايف مشخصي دارند و ميتوانند وظايـف خاصي را  زمانيكه مورد نياز است انجام ‏دهند ، با اين وجود ، بعضي از واحدها تكنسين استخدام نمي كنند ، چون وظايف تكنيكي غالباً برعهـدة پرســتاران و كادرپزشكي است. ‏

در زمينة حضور تكنسين درواحدهاي‎ICU‎‏، نظرهاي متفاوتي وجــود دارد. بعضي به آن به عنوان يك امتياز ارزشمند مي نگرند و بعضي حضور تكنسينها را براي بيمار و حرفة پرستاري مضر مي دانند.‏

براي مثال - به نظر ميرسد تكنسينها به منظور ارائه خـــدمت به بيمـــار دركارپرستاران دخالــت مي كنند كه بر روي كار ‏پرستاران تاثير منفي مي گذارد .‏

‎Smith‎‏  در 1994 ، استدلال كرد كه اگرچه نقشهاي پرستاران و تكنسينها در بعضي مواقع با يكديگر تداخل دارند اما آنها نظر ساختاري گروههاي مجزايي با مسيرهاي شغلي جداگانه هستند. همپوشاني اين دو گروه به معني ازدست دادن كارآيي و اثربخشي آنها نيست و مي تواند عاملي شود كه تعدادي از ‏‎ICU‎‏ ها، پرستاران كمتري استخدام كننـد تا تكنسينها قادر به انجام وظيفه شان  به نحو مؤثر و با هزينة كمتر باشند. هرچند ‏‎Smith‎‏ پيشنهاد كرد كه هـمپوشاني نقشهاي پرستار و تكنسين بايد به عنوان يك كار مفيد نگريسته شود كه هيچكدام از اين دو نمي توانند به جاي ديگري فعاليت كنند‎(18)‎

‎ Kinnear‎و‎ Higgins‎‏ (1999)در مقاله اي تحت عنوان مراقبت ويژه كودكان در يك بيمارستان عمومي چنين مينويسند:

گروه مراقبت ويژه كودكان توصيه ميكند كه واحدهاي مراقبت ويژه بزرگسالان در بيمارستانهاي عمومي نبايد ازكودكاني ‏كه داراي وضعيت حاد هستند مگر مواقعي كه نياز به امداد رساني فوري دارند ، قبل از انتقال آنان به مركز تخصصي، ‏مراقبت كنند. دريك دوره چهارساله ، ما نمرة ( شاخص)  خطر مرگ كودكان را به منظور ارزيابي خطر مرگ براي 95‏ كودكي كه در بخش مراقبت ويژه بزرگسالان بيمارستان عمومي مراقبت مي شدند را به كار برديم و اين رقم را با نتايج مشاهده شده مقايسه كرديم و ميزان مرگ و مير واقعي از مرگ و مير پيش بيني شده كمتر است .

اطلاعات به دست آمده نشان مي دهد كه نقش چنين واحدي با توجه به تأمين مراقبت ويژه كودكان بايد بيشتر مورد توجه ‏قرار گيرد .‏

گزارش سال 1993 باعنوان "مراقبت از كودكان داراي وضعيت بحراني" كه به وسيله انجمن كودكان انگلستان منتشر شد و ‏به ايجاد خدمات مراقبت ويژه كودكان درانگلستان درزماني كه 21% ازكل كودكان بيمار دربخش مراقبت ويژه بزرگسالان ‏مراقبت مي شدند ، توجه نشان داد و توصيه كرد كه بايد تمامي اين كودكان دربخش مراقبت ويژه كودكان تحت مراقبت قرارگيرند، درحاليكه مداركي ازكشـورهاي ديگر نشان مي دهد كه نتايج بهتري دراثر مراقبت كودكان در بخش مراقبت ويژه كودكان درمقايسه با مراقبت از همين كودكان در بخش مراقبت ويژه بزرگسالان حاصل شده است .‏

اين مسئله ثابت شده ، هرچند در اين زمينه مدارك كاملي كه صحت اين امر را در انگلستان نشان دهـد وجود ندارد و‏ انگلستان درسال1997 در اين مقوله ، نتايج مطالعات چهارساله خود را ارائه كرد .

روش كار به اين صــورت بود كه تمام بيماران زير 16سالي كه در بخش مراقبت ويژه  بيمارسـتان عمومي  ‏ ‎Southend‎پذيرفته شدند دريك دوره چهارساله مورد مطالعه قرار گرفتند .‏

اين بيمارستان داراي 800 تخت است كه به 700000 نفر در جنوب شرقي ‏‎Essex‎‏ خدمت ارائه مي كند.

براي هر كودك ، تشخيص و سن وجنس و مدت اقامـت وي ثبت شد و از 14 متغير براي محاسبه امتياز خطر مرگ كودك ‏درهنگام پذيرش ، به روشي كه ‏‎Pollock‎‏ و همكارانش درسال 1988 بيان كردند ، استفاده شد.

اين 14 متغبر عبارتنداز: فشارخون سيستوليك ، دياستوليك ، ضربان قلب ، كلسيم ، قندخون،بيكربنات سديم ، پتاسيم ، بيلي روبين ،‌ واكنش مردمك ، وضعيت تنفس ، ‏‎pao2‎‏ ،‏‎Fio2‎‏، ‏‎paco2‎‏ ،‏‎pt/ptt‎‏  و وضعيت هوشياري بيمار. درطول اين دوره زماني چهارساله ،129 كودك به ‏‎ITU‎‏  بزرگسالان پذيرفته شدند ، ازاين كودكان ،63 نفر دختر و66 نفر پسر بودند كه سن آنها از دوهفتگي تا 15 سالگي بود

 ( ميانگين 61 ماهه ، ميانه 41 ماهه) و مدت اقامت از 2 ساعت تا 8 روزبود ( ميانگين 41 ساعت ، ميـانه31 ساعت ) . از 129 پذيرش ، 34 نفر به مركزهاي تخصصي منتقل شدند و  95 نفر درهـمين

مكان تحت مراقبت قرار گرفتند . 83 نفر از 95 كودك ، نياز به ونتيلاسيون داشتند وآن 34 بچه اي هم كه منتقل شدند، ‏همين نياز را داشتند . بنابراين 117نفر ( 90%) ازبچه ها به ونتيلاسيون نياز داشتند و تمامي كودكان معيارهاي پذيرش به اين ‏‏ واحد را داشتند و دلايل عمدة پذيرش آنها:‏

نقص دستگاه تنفسي و عفونتهاي دستگاه تنفسي و مراقبتهاي بعداز اعمال جراحي وعفونتهاي مننگوكوكسي و سپتي سمي و ‏ناهنجاريهاي مادرزادي قلب بود.‏

ذكر اين جدول دراينجا ضروري است:

غالباً هدف ما اين است كه كودكاني را كه خطر مرگشان كمتر از 50% است و نياز به مراقبتهاي خاص ندارند، نجات دهيم.‏ جدول بالا نشان مي دهد كه از 95 كودك ، 93 كودك  در گروهي كه خطر مرگ درآنها كمتراز 50% است قرارميگيرند و همة آنها زنده مي مانند  و دو كودك درگروهي كه خطر مرگ در آنها بيشتر از 50% است قرار دارند كه هر دو مي ميرند .‏

‎ Tarnow mordi -wo ‎و همكارانش درخلال سالهاي 1992 تا 1995مطالعه اي را درزمينة ارتباط بين بار كاري كارمندان بيمارستان با ميزان مرگ و مير انجام داده اند ، به همين منظور واحد مورد مطالعه آنها واحـــدهاي ‏‎ICU‎‏ انگلستان بود و بالطبع بار كاري پرسنل اين بخش بررسي شد و ارتباط آن با ميزان مرگ ومير بيماران بســتري دراين واحد مورد توجه قرارگرفت. باركاري ‏‎ICU‎‏ به ازاي هر شيفت درطول دورة اقامت هر بيمار در‎ ICU‎محاسبه شد و بيماران مورد بررسي طبق معيار ‏‎APACH11‎‏ داراي معبارهاي افرادي بودند كه درمعرض خطر مرگ هستند و تعداد1050 نفر بود و 237 نفر آنها فوت كردند و به ازاي هربيمار دربيمارستانهاي مختلف ، تعدادكادر پرســتاري كه يك بيمار ردريك روز پوشش مي دادند بين 1 تا4 و 3تا5 بود .به وسيلة مدل آناليز رگرسيون لجستيك مشخص شد كه ميزان مرگ وميردر ‏‎ICU‎‏ هايي كه بار كاري پرســــنل پرستاري بيشتر است ( تعداد پرستاران كمتر است) بيشتر از آنهايي است كه با پرسنل پرستاري آنها كمتر است‎(19)‎

‎Yeo‎‏ درسال1998 در كتاب خود با عنوان پرستاري از نوزادان در زمينة دلايل مستعدكننده نوزادان براي ابتلا به بيماري مهلك چنين مي نويسد :‏

تمام نوزادان تازه متولد شده ، چه آنهايي كه به موقع به دنيا آمده اند و چه آنهايي كه زودتر به دنيا آمده اند ، مستعد براي ‏كسب بيماريهاي وخيم هستند .عوامل زيادي وجود دارد كه دوره نوزادي را مملو ازخطر براي نوزادان مي سازد :‏

الف) عواملي كه برروي رشد جنيني اثر مي گذارند ، مثل سيگار كشيدن و اعتياد مادر و سوء تغذيه جنيني.‏

ب) مقاومت اندك دربرابر عفونت.‏

ج) ضربة جسمي درحين تولد.‏

در اثر اين عوامل نوزاد ممـكن است در هنگام تولد يا در طي دوران نوزادي بيمار شود. بنابراين  هدف ‏‎NICU، تشخيص علائم اوليه و غاز درمان به منظور پيشگيري از وخيم شدن حال نوزاد است. 

درمان نوزاداني كه در هنگام تولد بيمارهستند، به منظور پيشگيري از وخيم شدن وضعشان ، به صورت تهاجمي است و ‏نوزاداني كه داراي مشكلات كوچك نظير : افزايش تنفس ، سوء تغذيه ، دماي متغير بدن يا قند خون ،‌ به منظور جلوگيري از افزايش هر كدام از اين علائم به دقت پايش مي شوند .

عوامل تسريع كنندة بيماري  متغير است ، اما موقعيتهايي كه مستعد كننده است عبارتنداز :‏

‏- احتقان تنفسي                   - عفونت درون رحم                            - نارسي شديد

‏- ناهنجاري مادرزادي          - آسپيراسيون           - مشكلات ژنتيكي نظير سندرم داون و سندرم پاتو

تا چند دهة قبل در جوامع غربي ، نوزادان نارس و نابهنجار به علت اينكه تكنولوژي اي كه آنها را زنده نگه دارد وجود ‏نداشت مي مردند. امروزه ‏‎NICU‎‏  قادر به كمك به چنين نوزاداني است ، اما پيشرفتهاي تكنولوژي ، سؤالات اخلاقي را در زمينة نتايج  ناخوشايند درمورد بعضي ازنوزاداني كه از طريق استفاده از درمان پزشكي نجات يافته اند را افزايش داده است.

‎ Nelligan ‎درسال 1979  ، رهنمودهايي براي قطع درمان نوزاداني كه ‏‎Asphyxiated‎‏ دارند ، ارائه يچكدام از اين پيشنهادات بالا از نظر قانوني ، مورد قبول واقع نشدند.‏

در ال1981 ، دكتر لئونارد آرتور، متهم به قـــتل شد و اين عقيده را داشت كه نوزاداني كه داراي سندرم داون هستند و غير قابل درمان هستند از طرف خانواده شان طرد مي شوند و اين امرمنطقي است .‏

گروههاي تصميم گيرنده در مورد بيمار عبارتند از: كادرپزشكي ، كادرپرستاري و خانوادة بيمار.‏

الف) كادر شكي: تصميم  گيري بعد از توجه به كليه حقايق و توجه به راهـــي كه  بهترين نتيجه را مي تواند داشته باشد ، صورت مي گيرد .اين امر به طور اصولي به وسيله متخصص اطفالي كه وضعيت كودك راهمواره تحت نظر داشته به همراه ديگر پزشكان با سابقه اي كه تخصصهاي مختلفي دارند صورت مي گيرد .‏

ب) كادر رستاري: پرستاران نوزادان بيشترين تماس را با بچه ها دارند و درمورد وضعيت آنها مطالبي را مي دانند كه گروه پزشكي از آن بي اطلاع است. پرستاران ممكن است دراجراي تصميماتي كه با آن موافق نيستند ، نقش داشته باشد و درچنين مواقعي  پرستار بايد در اولين فرصت اعتراض خود را به طور دقيق گزارش كند.‏

ج) خانواده بيمار: والدين بايد در تصميم گيريها دخالت داده شوند . آنها نياز دارند كه اطلاعاتي در زمينة بيماري كودكشان و وضعيت او  در هر مرحله ااز بيماري و احتمال مرگش را داشته باشند . زماني فرا ميرسد كه آنها اصلاً قادر به تصميم گيري ‏نيستند و داشتن آگاهي كافي درزمينه بيماري فرزندشان مي تواند براي آنها مفيد باشد. بايد به والدين كودكان فرصتي‏2-1روزه بدهيم تا در زمينة قطع درمان كودكشان تصميم بگيرند و با واقعيت مرگ كودكشان به طور منطقي برخورد كنند.

زمانيكه بعد از تولد نوزاد مشخص شد كه وضعيت او وخيم است بايد به والدين آنها گفته شود. يك نوزاد ممكن است در اثر ‏اقدامات درماني  از مرگ نجات يابد ولي بعدها دچارنقص عضو مهلك و مرگباري بشود.‏

يك نوزادي كه درهفته 23 حاملگي به دنيا مي آيد ممكن است چندروز زنده بماند اما غالباً عليرغم تكنولوژي پبشرفته نجات‏ نمي يابد . زمانيكه نوزاد بيمار است و احتمال مرگش ميرود ، پرستاري كه از نوزاد مراقبت مي كند، بايد در زميـنة مرگ نوزاد به والدين توضيحاتي بدهد و كمك به آنها بكند و بهتر است كه والدين يه يك مركز مشاوره مراجعه كنند.

درمان در بخش مراقبت ويژه تا زمانيكه تصميم به قطع درمان گرفته نشده ادامه مي يابد . والدين ممكن است بخواهند صبركنند تا دوستان و فاميلهايشان قبل ازفوت نوزاد به ديدن  وي  بيايند ، ولي اين زمان بايد كوتاه باشد ، چون از نظر اخلاقي ‏درست نيست كه كودك زجر بكشد و بعد بميرد . كاركنان اين بخش بايد از نيازهاي والـــــدين كه ازفرهنگهاي متفاوتي هستند ، آگاهي داشته باشند‎.

‎ Stewart‎و همكارش(1995) طي تحقيقي كه در زمينة تأثير ناهنجاريهاي مادرزادي بر روي مرگ ومير نوزادان در ‎NICUانجام دادند به اين نتيجه رسيدند :‏

مرگ  نوزادان به علت ناهنجاريهاي مادرزادي يا  ژنتيكي ، عليرغم پيشرفتهاي اخيــر در تكنولوژي كاهش نيافته است و ‏بيشترين درصد مرگ نوزادان به علت ناهنجاريهاي مادرزادي مي باشد . اين مطالعه دريك دوره يازده ساله درزمينة ‏مرگهاي مرتبط با ناهنجاريهاي مادرزادي در ‏‎NICU‎‏ بيمارستان كودكان ‏‎Kosair‎‏ كنتاكي انجام گرفت.

امروزه ناهنجاريهاي مادرزادي ، باعث تقريباً 45% ازمرگها در‎ NICU‎ميشود كه شامل بيماري قلبي مادرزادي،‏‎Hypolasia  ريوي و ديگر بيماريهاي مهلك مادرزادي مي باشد . بايستي  پزشكان بدانند به دليل پيشرفت تكنولوژي ، نجات تعداد ‏بيشتري از بيماران مورد انتظار است . اما مشورت با متخصصان ژنتيك مي تواند كاهش قابل ملاحظه اي در مرگ نوزادان ايجاد كند كه  در نهايت منجر به پيشگيري از ناهنجاريهاي مادرزادي مي شود‎.

‎Schuman -j‎‏ (1998) طي تحقيقي كه در زمينة مرگ نوزادان و كودكان انجام داد به اين نتيجه رسيد كه وزن موقع تولد ، سن مادر ، وضعيت ازدواج والدين ، طبقة اجتماعي پدر، محل تولد مادر، وضعيت تولد و جنس كودك بامرگ وميركودك درارتباط است‎.

‎Vandenberg‎و همكارش(1998) درتحقيقي با عنوان ارزيابي باركاري پرستاران واحدهاي مراقبت ويژه به اين نتيجه رسيدند كه ميزان زيادي از زمان پرستاران صرف كارهايي مي شود كه مي تواند به افراد ديگر نظير منشي ها يا تكنسينها واگذار شود و به جاي آن پرستاران وقت خود را صرف افزايش دانش و اطلاعات خود در زمينه كاريشان و حمايت و ‏مراقبت از بيماران بستري در واحد خود بكنند‎.

‎Jiang -Hg‎‏ و همكارش(1997) با تحقيقي كه در زمينة ارزيابي تأثير ويژگيهاي بيماران و عملكرد مراقبت درمـيزان مرگ و مير در واحدهاي ‏‎ICU‎‏ بيمارستان روستايي به صورت گذشته نگر انجام دادند ، 6 فرآيند  را جهت مراقبت از بيمار بررسي كردند :‏

فعاليت كادر آزمايشگاه ، مراقبت كادرپرستاري، حفظ زخم از عفونت، تغذيه ، احيا ، عدم تحرك بيمار.‏

طبق نتايج به دست آمده ، بهترين اقداماتي كه در زمينة كاهــش مرگ ومير مؤثر بودند ، حفظ زخم از عفونـــت و احياء ‏بيماران بود . همچنين پيشنهاد مي شود كه بايد مـدلي طراحي شودكه هم ويژگيهاي بيمار و هم فرآيند مراقبــت را درنظر ‏بگيرد و اين الگو بهتر از مد لي است كه فقط ويژگيهاي بيمار را درنظر دارد .‏

بيشترين عاملي كه در مرگ ومير بيماران ‏‎ICU‎‏  دخالت دارد ، فيزيولوژي بيمار و ويژگيهاي دموگرافيك وي مي با‏شد وليكن عملكرد مؤثر دربعضي مراحل مراقبت ، تأثير قابل ملاحظه اي دركاهش مرگ بيماران دارد‎.‏